Διαβάστε επίσης
Joomla Templates and Joomla Extensions by JoomlaVision.Com

facebook_icon

Σύνδεση στο forum



climax

Αναζήτηση
Χρήστες
Έχουμε 115 επισκέπτες συνδεδεμένους
Αρχική Κατάθλιψη Αυτοκτονία

Η κατάθλιψη μπορεί να είναι μοιραία. Ο αυτοκτονικός ιδεασμός (τάσεις ή προθέσεις για αυτοκτονία) ή η απόπειρα αυτοκτονίας είναι ένα από τα εννιά κριτήρια που ορίζουν την μείζονα κατάθλιψη. Το 80% αυτών που αυτοκτονούν έχουν παρουσιάσει συμπτώματα κατάθλιψης ενώ πολλοί είναι αυτοί που έχουν διαγνωστεί επίσημα με τη διαταραχή.
Η αυτοκτονία επηρεάζει όλες τις ηλικίες. Στους εφήβους, η αυτοκτονία είναι η τρίτη αιτία θανάτου, υπεύθυνη για το 14% των συνολικών θανάτων σε αυτή την ηλικιακή ομάδα. Το 40% των κλινικά καταθλιπτικών ασθενών ηλικίας πάνω από 17 έχουν κάνει σκέψεις αυτοκτονίας (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2006). Ο κίνδυνος θανάτου από αυτοκτονία αυξάνει με την ηλικία με το ποσοστό αυτοκτονίας για τους ανθρώπους πάνω από 65 χρονών να είναι υψηλότερο από τις υπόλοιπες ηλικιακές ομάδες. Κορυφώνεται δε σε άτομα 75 και άνω με τη μη αντιμετωπίσιμη κατάθλιψη να είναι υψηλός παράγοντας κινδύνου.
Παρόλο που η αυτοκτονία είναι από τις πιο συχνές αιτίες θανάτου στους νέους ανθρώπους και των δύο φύλων ηλικίας 15-19, γενικά είναι πιο διαδεδομένη στους άντρες παρά στις γυναίκες. Περισσότερο από 75% των αυτοκτονιών έχουν πραγματοποιηθεί από άντρες. Το γεγονός ότι η κατάθλιψη είναι πιο συχνά διαγνωσμένη σε γυναίκες παρά σε άντρες μπορεί να δείχνει πως η διαταραχή της διάθεσης εντοπίζεται περισσότερο στις γυναίκες παρά στους άντρες, αλλά μπορεί και να δείχνει ότι η αυτοκτονία οφείλεται σε πολλούς παράγοντες και δεν εξηγείται απλά σαν συνέπεια της κατάθλιψης.

Γιατί συμβαίνει η αυτοκτονία
Η αυτοκτονία είναι ένα περίπλοκο και σύνθετο βιολογικό, ψυχολογικό και κοινωνικό φαινόμενο. Παρόλο που η κατάθλιψη είναι η μόνη διαταραχή που είναι τόσο στενά συνδεδεμένη με την αυτοκτονία, με τα ποσοστά αυτοκτονίας να είναι υψηλότερα στους καταθλιπτικούς ανθρώπους, ακόμα κι η πιο σοβαρή κατάθλιψη δεν οδηγεί αναγκαστικά στην αυτοκτονία αλλά προϋποθέτει την απόφαση του ίδιου του ατόμου. Ο «κάτοχος» της κατάθλιψης είναι και κάτοχος της απόφασής του. Αυτός αποφασίζει για τη ζωή του.
Αιτία της αυτοκτονικής συμπεριφοράς αποτελεί η απελπισία η οποία φτάνει σε παθολογικές αναλογίες. Η προσδοκία πως κάποια στιγμή στο μέλλον τα πράγματα δεν θα είναι καλύτερα από ότι είναι τώρα – το οποίο είναι μέρος του φαινομένου της κατάθλιψης αλλά μπορεί να βρεθεί ανάμεσα και σε μη καταθλιπτικά άτομα – φαίνεται να είναι καταλύτης για το άτομο που θέλει να βάλει τέλος στη ζωή του. Ο Eric Anderson γράφει στο βιβλίο του «Ο Επίκουρος στον 21ο αιώνα»: «Δεν είναι το θάρρος που ωθεί τα φυσικώς υγιή άτομα να θέσουν τέλος στη ζωή τους αλλά η τραγικά λαθεμένη πεποίθησή τους πως οι προοπτικές για ευτυχισμένη ζωή έχουν ήδη – ή σύντομα θα έχουν – συντριβεί ανεπανόρθωτα.»

Σχεδόν όλα τα άτομα που κάνουν απόπειρα αυτοκτονίας είναι σε ένα στάδιο ανυπόφορης συναισθηματικής κατάστασης. Ο θυμός και η οργή που μπορεί να γυρίσει στον ίδιο τους τον εαυτό, η ήττα, η απελπισία και η ανημπόρια είναι έντονα συναισθήματα που συναντά κανείς σε αυτά τα άτομα.
Η αυτοκτονία είναι το αποτέλεσμα που προϋποθέτει πως διάφορα πράγματα πάνε στραβά. Ο ασθενής είναι βιολογικά ή ψυχολογικά ευάλωτος, διάφοροι παράγοντες πυροδοτούν ή συμβάλλουν στην αυτοκτονική συμπεριφορά σε μια συγκεκριμένη χρονική στιγμή ενώ οι προστατευτικοί παράγοντες που άλλοτε βοηθούν το άτομο σε καιρούς κρίσης ή μεγάλου συναισθηματικού πόνου είναι μειωμένοι.
Πράγματι οι περισσότερες αυτοκτονίες συμβαίνουν όταν τα καταθλιπτικά άτομα βρίσκονται σε μια στρεσογόνο και χαοτική κατάσταση στη ζωή τους. Η απόφαση της αυτοκτονίας είναι σπάνια βασισμένη σε προσεχτικές σκέψεις για την αξία της ζωής. Πολλές πράξεις αυτοκτονίας είναι παρορμητικές και λειτουργούν σαν τρόποι λύσης διαφόρων συγκρούσεων στη ζωή τους. Οι άνθρωποι που αυτοκτονούν έχουν συνήθως μεγαλώσει σε δύσκολες συνθήκες και είχαν διάφορες αρνητικές εμπειρίες που συμβάλλουν στην αίσθηση απουσίας μιας εφικτής λύσης.
Οι περισσότεροι άνθρωποι που αυτοκτονούν ή κάνουν απόπειρα είναι σε κρίση. Οι παράγοντες που επισπεύδουν την κρίση ποικίλουν: από ξαφνικές απώλειες όπως διαζύγιο, θάνατος αγαπημένου προσώπου, ανεργία, απώλεια σπιτιού, μέχρι ακαδημαϊκά, οικονομικά και νομικά προβλήματα, χρεοκοπία, και άλλες μορφές οικονομικής καταστροφής. Εξορία, απώλεια ταυτότητας και πληγές στην αυτοεκτίμηση που προκαλούν μια αίσθηση ντροπής, όπως αποτυχία στη δουλειά ή σε μια εργασία είναι παραδείγματα άλλων παραγόντων. Παρατεταμένες και σοβαρές συγκρούσεις στην οικογένεια ή στην εργασία, κακοποίηση είναι περαιτέρω παραδείγματα γεγονότων που μπορεί να συμβάλλουν στην απόφαση των ανθρώπων να βάλουν τέλος στη ζωή τους. Διακοπές, σαββατοκύριακα και γιορτές μπορεί να είναι κριτικής σημασίας για τους καταθλιπτικούς ανθρώπους που είναι μόνοι τους και αυτοκτονικοί, καθώς τους υπενθυμίζουν την απομόνωσή τους.

Το γνωστικό μοντέλο του Beck για την αυτοκτονία
Σύμφωνα με τη γνωσιακή θεωρία, το αυτοκτονικό επεισόδιο χαρακτηρίζεται από συγκεκριμένα πυρηνικά γνωσιακά θέματα (the suicidal belief system), έντονη συναισθηματική αναστάτωση και δυσφορία, σχετιζόμενη σωματική ταραχή (συμπτώματα όπως κατάθλιψη, άγχος, εκνευρισμός).
Το γνωστικό μοντέλο του Beck για την αυτοκτονία σχετίζεται με τις πυρηνικές και υποβόσκουσες πεποιθήσεις και τις αυτόματες σκέψεις.
Τα αυτοκτονικά επεισόδια χαρακτηρίζονται από σημαντικά εσφαλμένο και διαστρεβλωμένο τρόπο σκέψης και πυρηνικές πεποιθήσεις όπως «είμαι άχρηστος, απελπισμένος και ανήμπορος».
Γνωστικά χαρακτηριστικά των ανθρώπων που κάνουν απόπειρα αυτοκτονίας: φαίνεται να είναι πιο άκαμπτοι όταν προσεγγίζουν ένα πρόβλημα, λιγότερο διαλλακτικοί στον τρόπο σκέψης. Περιορισμένος τρόπος σκέψης μπορεί να ευθύνεται για την εμφανή ανικανότητα να βρουν λύσεις για τα προβλήματα ζωής άλλες από την αυτοκτονία. Ο Beck επίσης έχει υποστηρίξει πως προηγούμενη αυτοκτονική εμπειρία ευαισθητοποιεί σκέψεις και συμπεριφορές σχετικές με την αυτοκτονία ώστε μετά να γίνονται πιο προσβάσιμες και ενεργητικές. Όσο πιο προσβάσιμα και ενεργητικά γίνονται τα σχήματα τόσο πιο εύκολα πυροδοτούνται – ακόμα και σε απουσία αρνητικών γεγονότων – και τόσο πιο σοβαρά είναι τα επακόλουθα αυτοκτονικά επεισόδια.

Βιολογικοί παράγοντες
Η αυτοκτονία μπορεί να εξηγείται σε κάποιο βαθμό βιολογικά. Σε άτομα που αυτοκτόνησαν έχουν βρεθεί (στη νεκροψία) υψηλά επίπεδα
5-υδροξυινδολεοξεικού οξέος στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό καθώς και ελάττωση της δέσμευσης της ιμιπραμίνης στον μετωπιαίο φλοιό, υψηλά επίπεδα μεταβολιτών της κορτιζόλης στα ούρα και διογκωμένα επινεφρίδια που συναντώνται και στη βαριά κατάθλιψη (Μάνος, Ν., 1997, Βασικά στοιχεία κλινικής ψυχιατρικής, Θεσσαλονίκη: University Studio Press).

Παράγοντες κινδύνου
Σοβαρά αρνητικά γεγονότα ζωής αντιπροσωπεύουν παράγοντες κινδύνου για την αυτοκτονικότητα. Προηγούμενες απόπειρες, οικογενειακό ιστορικό αυτοκτονίας, αισθήματα απελπισίας, μοναξιάς, ψυχιατρικές, σωματικές/οργανικές διαταραχές και διαταραχές προσωπικότητας είναι ενδείξεις κινδύνου αυτοκτονίας.
Υπάρχουν 3 ομάδες συμπτωμάτων που αυξάνουν τον κίνδυνο για αυτοκτονία.
1. Ανηδονία, απελπισία, άγχος
2. Πανικός, ταραχή
3. Επιθετικότητα, παρορμητικότητα
Υπάρχει και η υπόθεση πως η σοβαρότητα των συμπτωμάτων (επίπεδο ψυχικού πόνου, αριθμός συμπτωμάτων, διάρκεια), η ολική αϋπνία, η ταραχή, η απελπισία, η παραμέληση του εαυτού συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο.
Άλλες ψυχικές διαταραχές που συνδέονται με την αυτοκτονία είναι η κατάχρηση αλκοόλ και ναρκωτικών, η σχιζοφρένεια, η διπολική διαταραχή. Παρόλα αυτά η ψυχική διαταραχή από μόνη της είναι σπάνια ο μοναδικός λόγος για την αυτοκτονία ή την απόπειρα.

Θεραπεία
Στη θεραπεία των ανθρώπων με τάσεις αυτοκτονίας, χρησιμοποιούνται η ψυχολογική θεραπεία (γνωσιακή-συμπεριφοριστική θεραπεία και άλλες μορφές ψυχοθεραπείας) και η φαρμακοθεραπεία (αντικαταθλιπτική αγωγή). Η θεραπεία πρέπει να είναι μακροπρόθεσμη, καθώς οι αιτίες της αυτοκτονικής διαδικασίας είναι περίπλοκες. Τα άτομα με τάσεις αυτοκτονίας διδάσκονται να αναζητούν βοήθεια όταν η παρόρμηση για αυτοκτονία συμβαίνει ξανά και η ικανότητά τους να αντιμετωπίζουν δυσκολίες χειροτερεύει δραστικά.
Η γνωσιακή θεραπεία δίνει έμφαση στο να βοηθήσει τους ασθενείς να εντοπίσουν και να αλλάξουν το πυρηνικό περιεχόμενο του συστήματος αυτοκτονίας.

Πρόληψη
Η αυτοκτονία και οι μη μοιραίες αυτοκτονικές συμπεριφορές αποτελούν επαγγελματικούς κινδύνους για τους ειδικούς ψυχικής υγείας γιατί αντικατοπτρίζουν σημαντικές επιπλοκές – απειλητικές για τη ζωή – των ψυχολογικών διαταραχών, κυρίως της κατάθλιψης. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, περίπου 1 εκατομμύριο άνθρωποι πεθαίνουν από αυτοκτονία κάθε χρόνο και 10-20 φορές περισσότεροι κάνουν απόπειρα αυτοκτονίας, που σημαίνει ένα θάνατο κάθε 20 δευτερόλεπτα και μία απόπειρα κάθε 1-2 δευτερόλεπτα. Καθώς η αυτοκτονία και η απόπειρα αυτοκτονίας είναι κύριο πρόβλημα δημόσιας υγείας, τα Ηνωμένα Έθνη, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας και η Ευρωπαϊκή Ένωση έχουν εστιάσει στη μείωση αυτοκτονιών και αποπειρών.

Η μακροπρόθεσμη θεραπεία της κατάθλιψης οδηγεί στη μείωση της τάσης για αυτοκτονία, ενώ μελέτες δείχνουν πως τα καταθλιπτικά άτομα που έχουν κάνει απόπειρα, συνήθως δεν έχουν αντιμετωπίσει θεραπευτικά την κατάθλιψή τους. Καθώς η θεραπεία της κατάθλιψης είναι συχνά επιτυχής, είναι σημαντικό σε πρόωρο στάδιο να εντοπίσεις και να θεραπεύσεις τους καταθλιπτικούς ασθενείς, ώστε να αποτρέψεις την αυτοκτονία.
Η πρόληψη της αυτοκτονίας πρέπει επιπλέον να εστιάζει στη δημόσια γνώση για την αυτοκτονική συμπεριφορά και στη λύση της σιωπής γύρω από τα προβλήματα που σχετίζονται με την αυτοκτονία. Ενεργητική υποστήριξη για την ενίσχυση της αυτοεκτίμησης, διδάσκοντας παιδιά και νέους ανθρώπους πώς να αντιμετωπίζουν τις δυσκολίες – σημαντικές κι ασήμαντες της ζωής, και πώς να υποστηρίζουν τους φίλους που νιώθουν άσχημα και να αναζητούν στήριξη από ενήλικους όταν είναι απαραίτητο, είναι σημαντική. Δουλειά για να αλλάξουμε πεποιθήσεις, απόψεις, διάδοση γνώσης, και προώθηση υγείας πρέπει να κατευθύνονται προς όλες τις δημογραφικές ομάδες.
Περιορισμός άμεσης πρόσβασης σε μέσα αυτοκτονίας όπως πυροβόλα όπλα, υπνωτικά χάπια και άλλα ναρκωτικά είναι επίσης σημαντικά μέτρα για την πρόληψη της αυτοκτονίας.

Η μείζων κατάθλιψη είναι ένας σοβαρός παράγοντας κινδύνου αυτοκτονίας αλλά ποιοι καταθλιπτικοί ασθενείς ακριβώς θα κάνουν απόπειρα αυτοκτονίας; Οι κλινικοί δεν μπορούν να προβλέψουν ποιος θα προβεί σε μια πράξη αυτοκτονίας, πότε και πως. Οφείλουν να εκτιμήσουν τον κίνδυνο για αυτοκτονική συμπεριφορά και να σχηματίσουν μια κρίση για το επίπεδο κινδύνου του ασθενή που τον/την προδιαθέτει σε μια αυτοκτονική συμπεριφορά.
Η συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων που ζουν με την κατάθλιψη, την κακοποίηση, ή την ψύχωση δεν βάζουν τέλος στη ζωή τους. Μόνο όταν βιώνουν μια οξεία κρίση ή ένα τραυματικό γεγονός και παράλληλα δεν έχουν ένα λειτουργικό κοινωνικό πλαίσιο στήριξης ή υποστήριξη από οικογένεια και φίλους, τότε μπορεί να καταφύγουν στην αυτοκτονία. Οι άνθρωποι που αυτοκτονούν είναι συνήθως μόνοι ή έχουν προβληματικές σχέσεις με την οικογένειά τους, τους συναδέλφους τους ή τους συμμαθητές τους. Αυτό συμβάλλει στο συναίσθημα του κενού που νιώθουν και την έλλειψη συμμετοχής και σκοπού στη ζωή.

Τα άτομα με τάσεις αυτοκτονίας και οι άλλοι γύρω τους
Η αυτοκτονία είναι γενικό πρόβλημα που έχει αντίκτυπο στους συγγενείς του θύματος, τους φίλους, τους συναδέλφους. Σε κάθε περίπτωση, τεράστιος πόνος, οδύνη, δυστυχία, ακολουθούν. Χρειάζεται να περάσουν πολλά χρόνια για να μπορέσουν οι πιο κοντινοί συγγενείς να συνεχίσουν τις ζωές τους και συνήθως είναι αδύνατο να ανακάμψουν εντελώς από ένα τέτοιο τραυματικό γεγονός.
Οι περισσότεροι αυτοκτονικοί άνθρωποι είναι αμφιθυμικοί και αβέβαιοι αν θέλουν να ζήσουν ή να πεθάνουν. Οι αντιδράσεις των άλλων μπορεί να είναι πολύ σημαντικές στο να καθορίσουν αν ένα άτομο θα προχωρήσει στη διαδικασία της αυτοκτονίας ή αυτή η διαδικασία θα σταματήσει.
Τα άτομα με τάσεις αυτοκτονίας συχνά κάνουν σαφείς στα κοντινά τους πρόσωπα τις προθέσεις τους να διαπράξουν απόπειρα αυτοκτονίας. Το αν η αυτοκτονική διαδικασία αναπτυχθεί θετικά ή αρνητικά εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό στο πως οι άλλοι αντιδρούν και πως το αυτοκτονικό άτομο ερμηνεύει τις αντιδράσεις των άλλων. Οι άνθρωποι που βρίσκονται κοντά στην αυτοκτονία μπορεί να επικοινωνούν την συμφορά τους με έναν άμεσο λεκτικό τρόπο, εκφράζοντας καθαρά την πρόθεσή τους να βάλουν τέλος στη ζωή τους λέγοντας ότι η αυτοκτονία είναι «η μόνη διέξοδος» και πως «βάζοντας ένα τέλος σε όλο αυτό» μοιάζει η μόνη λύση.
Έμμεση λεκτική αυτοκτονική επικοινωνία χαρακτηρίζεται από φράσεις όπως «δεν βλέπω νόημα στη ζωή μου» και «δεν μπορώ να ζω έτσι». Μη λεκτικές μορφές αυτοκτονικής επικοινωνίας μπορούμε να δούμε σε καταθλιπτικούς ανθρώπους να εξοφλούν χρέη, να καθαρίζουν και να συγυρίζουν τα σπίτια τους, να φτιάχνουν τη διαθήκη τους ως μέρος της διαδικασίας ετοιμασίας για πιθανή αυτοκτονία. Το να μαζεύουν διάφορα φάρμακα ή να ψάχνουν μέσα να σκοτώσουν τον εαυτό τους είναι άλλος τύπος έμμεσης επικοινωνίας.
Οι καταθλιπτικοί άνθρωποι με τάσεις αυτοκτονίας έχουν μία τάση να ερμηνεύουν κάθε τι σε αρνητικούς όρους, και δεν εισπράττουν ούτε εκτιμούν τη φροντίδα και το ενδιαφέρον των άλλων. Μερικές φορές, τα αυτοκτονικά άτομα ρίχνουν το φταίξιμο σε μέλη της οικογένειας για την ανυπόφορη κατάσταση στην οποία βρίσκονται. Το σοβαρό συναισθηματικό βάρος να ζεις με κάποιο άτομο καταθλιπτικό με τάσεις αυτοκτονίας μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τα μέλη της οικογένειας να εμφανίζουν σημάδια ψυχικής ανισορροπίας ή κατάθλιψης. Γι αυτό είναι σημαντικό για τους συγγενείς να αναζητήσουν επαγγελματική βοήθεια ώστε να βελτιώσουν τα αμφιθυμικά τους συναισθήματα όπως άγχος και επιθετικότητα μαζί με συμπάθεια.

Το άτομο με τάσεις αυτοκτονίας και ο γιατρός / θεραπευτής
Η συναισθηματική επαφή του ατόμου με τάσεις αυτοκτονίας με το γιατρό ή θεραπευτή εξαρτάται από την προηγούμενη εμπειρία του με την παροχή υπηρεσιών υγείας. Μερικές φορές οι αντιδράσεις του γιατρού ή του θεραπευτή μπορεί να χαρακτηρίζονται από αμφιθυμία και εκνευρισμό με το άτομο με τάσεις αυτοκτονίας κι αυτό μπορεί να θυμίζει τα συναισθήματα (φόβο, θυμό, απογοήτευση) και τη συμπεριφορά που εκδηλώνουν οι συγγενείς και οι φίλοι. Οι άνθρωποι με τάσεις αυτοκτονίας συχνά δυσκολεύονται να εκφράσουν στο γιατρό τους την ανάγκη τους για βοήθεια με ξεκάθαρο, λεκτικό τρόπο. Ντρέπονται να ζητήσουν βοήθεια και παρόλο που πολλοί από αυτούς που αυτοκτονούν έχουν συμβουλευθεί προηγουμένως ένα γιατρό για σωματικές ενοχλήσεις (μέσα στους έξι μήνες πριν τον θάνατό τους) δεν αποκαλύπτουν πάντα τις σκέψεις αυτοκτονίας που κάνουν.

Όταν η μάχη έχει χαθεί
Όταν ένα μέλος της οικογένειας έχει αυτοκτονήσει, είναι σημαντικό για την οικογένεια να αναζητήσει επαγγελματική βοήθεια από ψυχολόγο ή γιατρό. Πολλοί συγγενείς νιώθουν, δυστυχώς, ότι οι υπηρεσίες παροχής υγείας δεν έκαναν αρκετά για το άτομο που αυτοκτόνησε.
Τα παιδιά και οι νέοι άνθρωποι των οποίων οι γονείς έχουν αυτοκτονήσει ή έχουν αποπειραθεί να αυτοκτονήσουν πρέπει να αξιολογηθούν από ειδικό παιδοψυχίατρο και να έχουν μια επείγουσα παρέμβαση και μακροπρόθεσμη ψυχολογική υποστήριξη. Είναι πολύ σημαντικό να ελευθερώσουμε τα παιδιά από τις τύψεις για την αυτοκτονία ή την απόπειρα του γονιού ή του αδελφού. Όπως και τα παιδιά, όλη η οικογένεια πρέπει να λάβει επαγγελματική βοήθεια για να χειριστούν αυτό το σοβαρό τραυματικό γεγονός.
Η αναγνώριση και η θεραπεία της κατάθλιψης στους νέους και ενήλικους επιζώντες της αυτοκτονίας (τα μέλη της οικογένειας ή οι φίλοι ενός ατόμου που πέθανε αυτοκτονώντας) είναι σημαντική και δεν πρέπει να αμελείται.

Η αυτοκτονία και η απόπειρα αυτοκτονίας μπορούν να αποφευχθούν αν αναζητηθεί βοήθεια και είναι σημαντικό να εξαπλώσουμε τη γνώση μας για το γεγονός. Ο έγκαιρος εντοπισμός και η θεραπεία για κατάθλιψη μπορούν να αποτρέψουν την αυτοκτονία.

 

Κείμενο:  Δήμητρα Τσώλα - Γιαννατσή, Ιδρυτικό μέλος και Αντιπρόεδρος της Ελεγκτικής Επιτροπής του ΜΑΖΙ, Σύμβουλος ψυχικής υγείας (B.A. in Psychology, M.A. in Clinical Psychology)